Por favor, llene la demografía y la historia clínica a continuación. Esto tomará alrededor de 15-20 minutos para completar. Por favor, presione Enviar cuando haya terminado. Tenga en cuenta que hay campos obligatorios que deben completarse antes de poder enviar el formulario. Cualquier problema por favor envíe un correo electrónico contact@swflkidlung.com



































































historyNuevo historial del paciente























































































































POR FAVOR, COMPLETA LOS DEMOGRAPHICS Y LA HISTORIA MEDICA. ESTO TOMARÁ ALREDEDOR DE 15-20 MINUTOS PARA COMPLETAR. POR FAVOR, PULSE ENVIAR CUANDO HAYA TERMINADO. TENGA EN CUENTA QUE HAY CAMPOS MANDATORIOS DEBEN SER COMPLETADOS ANTES DE QUE EL FORMULARIO PUEDA SER PRESENTADO. CUALQUIER PROBLEMA POR FAVOR EMAIL CONTACT@SWFLKIDLUNG.COM



Política Financiera & Política de Oficina EL PAGO COMPLETO ES DEBIDO EN TIEMPO DE SERVICIO. ACEPTAMOS EFECTIVO, CHECK, VISA, DISCOVER, AMEX Y MASTERCARD. TAMBIEN OFRECEMOS UN PLAN DE PAGO EXTENDIDO PARA AQUELLOS QUE SE FIRMAN PARA EL PLAN DE PAGO MENSUAL AUTOMATICO Con respecto al Seguro La presentación de reclamos es una cortesía para nuestros pacientes, la responsabilidad financiera reparte al garante. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros, no somos parte en ese contrato. Si su compañía de seguros no ha pagado su cuenta en su totalidad dentro de los 45 días, la responsabilidad será transferida a la del garante. El pago se espera en un plazo de 30 días. Tenga en cuenta que algunos, y tal vez todos, de los servicios proporcionados pueden ser servicios no cubiertos y no considerados razonables y necesarios bajo su plan médico. Con respecto a los Planes de Seguro donde somos un proveedor participante: Todos los copagos y deducibles se deben antes del tratamiento. En caso de que su cobertura de seguro cambie a un plan, no somos proveedores participantes, usted será responsable de cualquier cargo no pagado. Seguro inactivo: Para los pacientes que entran y su seguro no está activo, el padre está obligado a pagar la visita al consultorio en caso de que el seguro no vuelva a activar el seguro de salud. Una vez que el seguro se activa, es responsabilidad del garante informar a la oficina de esto, y sólo después de que el seguro paga en su totalidad, el padre recibirá un reembolso completo de los dineros pagados. Citas perdidas: Entendemos que pueden surgir circunstancias que hacen que las cancelaciones sean citas programadas. Sin embargo, es imperativo notificar a la oficina 24 horas antes de la hora de la cita. Por favor, entienda la importancia de un horario y el tiempo que se tarda en prepararse para tales citas. Después de 3 no muestra que el paciente será dado de alta de la práctica. También nos reservamos el derecho de reprogramar las citas debido a las condiciones de emergencia. Puede llamar a la oficina al 239-437-5500 o enviar un correo electrónico a contact@swflkidlung.com. Autorización: Para Seguros que requieren autorización previa: Padres/Tutores responsabilidad para asegurarse de que tenemos una autorización que está actualizada antes de que el paciente sea visto. Si no hay autorización que el padre/tutor será responsable de cualquier cargo no cubierto por el seguro. Tarifas Habituales y Consuetudinarias: Nuestra práctica se compromete a proporcionar el mejor tratamiento para sus pacientes y a cobrar lo que es habitual y habitual para nuestra zona. Usted es responsable del pago independientemente de cualquier .

determinación arbitraria de las tasas habituales y consuetudinarias. Pacientes menores: No se puede ver sin los padres o la parte autorizada, el pago se debe en su totalidad en el momento de la visita, incluso su padre no está trayendo al paciente. Citas tardías: Aunque puedan surgir circunstancias, nos vemos obligados a cumplir con la política de hora de llegada con el fin de mantener el horario manejable y evitar tiempos de espera extensos. Todos los pacientes nuevos llegarán 30 minutos antes de la cita. Cualquier llegada 10 minutos después de la hora programada será reprogramada a la próxima cita disponible. Recargas de recetas: Todas las recargas / autorizaciones de prescripción tardarán de 24 a 48 horas en ser llamadas a la farmacia. El médico de guardia no realizará recargas de recetas después de horas. Por favor, deje un mensaje para la enfermera o póngase en contacto con su farmacia para solicitar la recarga de la receta. Formularios escolares: Todos los formularios escolares pueden tardar hasta 72 horas en llenarse y enviarse de vuelta al destinatario indicado. Llamadas de enfermeras: Las llamadas a la oficina para una enfermera serán devueltas dentro de las 24 horas. Es posible que no sea posible hablar con una enfermera cuando llame, pero una llamada será devuelta al final del siguiente día hábil. La descarga- La descarga de nuestra práctica puede ocurrir debido a la inapropiación hacia nuestro personal, la violencia hacia cualquier persona en la oficina, 3 o más no muestra en nuestra práctica, no puede pagar por los servicios prestados, no adherencia al plan médico de los proveedores, y varias otras razones no señaladas. A los pacientes se les administrará 30 días de atención después del alta para que los padres puedan encontrar un nuevo proveedor para el tratamiento del niño. Gracias por entender nuestras políticas. Por favor, háganos saber si tiene preguntas o inquietudes. Si desea una copia de esta política, póngase en cuenta con la recepción.